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“三七开”还是“七三开”?保险赔偿有讲究

来源 :中国保险报·中保网 日期 :2017/08/11

  对于意外事故导致自身疾病加重,最终因病死亡的这种情形,保险公司是否应该承担责任?承担责任的比例又如何确定呢?让我们从两个案例中一看究竟。

  案例一:2013年4月,蒋某投保了团体人身意外伤害保险。2013年10月,被保险人蒋某不慎从藤椅上摔倒,当日医院摄片显示左股骨骨折后住院。因蒋某年事已高(92岁),不能手术,遂导致其卧床不起由此引起多脏器功能衰竭,于2013年11月身故。医院的出院记录及居民死亡医学证明书表明蒋某的死亡原因是多脏器功能衰竭,并非意外摔伤所致,且蒋某有多年病史,做过多次手术。保险公司按约定于2015年5月给付了被保险人蒋某的意外伤害医疗费,至今尚未支付蒋某意外伤害事故的保险金。因此蒋某家人将保险公司诉至法院。鉴于骨折、肺部感染及其他慢性疾病与蒋某死亡结果之间存在联系,骨折构成了死亡的主要诱因,法院判决保险公司应承担给付意外身故保险金30%的责任。

  案例二:被保险人周某在意外伤害保险合同有效期内,在建筑工程施工现场从事管理和作业过程中遭受意外伤害致死,根据司法鉴定中心司法鉴定意见书,周某患有主动脉夹层瘤,突然惊吓是导致主动脉夹层瘤突然破裂的诱因,并非近因。因此保险公司认为其应承担次要责任,即30%的赔偿责任,原告不同意保险公司的赔偿责任,遂将保险公司诉至法院。经审查,“近因”与“诱因”是法学理论上关于事故原因的学理分析,法律或司法解释对上述概念并没有明确规定和界定,施工过程中的突然惊吓与周某某死亡之间存在直接因果联系,一、二审法院据此认定保险公司应承担该保险事故70%的赔偿责任。

  以上两个案例均是由意外事故作为诱因,然后导致自身疾病的加重,最后由疾病造成最终的死亡。几乎同样的案情,但是最终的判决却差别很大:案例一中法院判决保险公司承担这次事故的次要责任,案例二中法院则判决保险公司承担事故的主要责任。

  观点之争

  第一种观点,根据除外优先原则,也就是如果与承保危险发生竞合的是保险合同或法律明确排除不保的危险,则保险人不负赔偿责任。以上两个案例中,与意外事故发生竞合的是受害人自身的疾病,而受害人自身的疾病属于保险合同明确排除不保的危险,因此认为保险公司不承担赔偿责任。

  第二种观点,根据相当因果关系规则,只要承保危险和保险损害之间具有相当因果关系,保险人赔偿责任的要件就已具备,而不论该危险是否可以单独造成该损害,也不论其所占比例。以上两个案例中,受害人的死亡与意外事故之间具有相当因果关系,并且以上案例中的意外事故属于承保风险,因此认为保险公司应承担赔偿责任。

  第三种观点,认为保险公司应该按照比例分摊原则,赔偿属于可保风险的那一部分责任,对不属于承保风险的那一部分则不承担赔偿责任。以上两个案例中,摔倒和受到惊吓都属于意外伤害保险的保险责任范围,保险公司应对这一部分进行赔偿,相反,受害人自身的疾病引发的死亡,属于免责事由,保险公司对疾病造成的损失不承担赔偿责任。

  法理分析

  《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》(以下简称《司法解释三》)第二十五条规定:“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”虽说近因原则是保险法四大基本原则之一,但是近因原则在我国保险法中仍未明确,处于立法空白,《司法解释三》第二十五条是对传统近因理论的一大突破。

  1.传统近因原则的局限性

  关于因果关系的研究有很多,对它的判断标准也有较多的说法,其中有条件说、相当因果关系说、比例因果关系说、最近因果关系说等,目前我们国家较为认可的还是近因原则。关于近因原则,目前对它的判断标准都有一个前提条件,即“全有或全无”,也就是说无论损害是由多少个原因造成,都要求在结果上找到唯一的原因,来评判保险人是否需要承担责任。

  传统的近因原则,即“全有或全无”原则,无论原告被告哪一方获胜,涉及的赔偿金额都是很大的,被保险人获胜往往可以弥补受害之后的损失,在以往的案件中,当被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定时,为了保护被保险人,法院往往采用“全有或全无”的判断标准,做出有利于被保险人的判决。但是随着案件的增多,长期这样下去,对保险人和其他投保人来说有失公平,因为赔偿金额是从每个投保人的保险费中拿出来的,如果有人来故意骗保,对其他投保人则是不利的。由此可以看出这种“全有或全无”的原则存在一定的弊端。

  2.比例分摊原则的提出

  鉴于“全有全无原则”存在的弊端,人们开始尝试将“比例分摊原则”运用于保险理赔。该规则认为:当保险标的损失是由多个不同原因造成时,其中有一项或多项不属于承保风险范围的,应当依据各个风险对保险标的损害程度进行推定,由各个风险分摊损失,最后保险公司仅就自身承保的风险所造成的那部分损失进行赔偿。也就是当承保危险和未承保危险共同导致损害时,按比例给付保险金。这种创新冲击了传统近因原则的主导地位,充分考虑了各种风险对于最终损害的原因力大小来进一步确定保险人的赔偿比例。

  在许多司法实践中,有的法院已经将分摊原则运用于保险案件当中,如《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》(粤高法发[2011]44号,2011年9月2日印发)第十七条即规定:“多个原因造成保险事故,其中有承保风险又有非承保风险的,被保险人主张保险人按承保风险占事故原因的比例或程度承担保险责任的,人民法院应予以支持。”北京某法院在某保险案件中同样适用了比例分摊原则,按照保险人承保风险与非承保风险对于损害结果的参与度比例来确定保险人的具体赔付责任。

  3.比例分摊原则适用的前提条件

  比例分摊原则只能是被保险人的损害是由承保风险和非承保风险等多种原因共同造成的情形下,才能适用。同时,比例分摊原则的适用还要受制于保险条款的具体规定,如果保险条款采用的是如“由于下列原因造成保险标的损失的,保险人不承担赔偿责任”之类的描述,属于原因免责条款,需要判断除外风险与损失之间是否具有因果关系保险人才能免责;如果保险条款采用的是如“出现下列任一情形时,保险人不负责赔偿”之类的表述,则属于状态免责条款,此时并不需要除外风险与损失之间存在因果关系才能免责。同时也有观点认为,保险条款中的保险责任范围表述为“被保险人因遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内,以此事故为直接且单独原因身故的”等诸如“直接、单独、唯一”的原因引起的损害之类的来严格限制保险给付责任的,也不适用比例分摊原则。

  如果保险公司的意外保险条款中强调“直接、单独、唯一”的原因的话,我们认为,可以参照《司法解释(三)》第十八条之规定,由保险人证明该保险产品在厘定保险费率时已经将其他原因导致的损失排除在外,按照扣减后的标准收取保险费。只有这样对被保险人才是公平的。

  那么意外保险合同将保险人的承保范围限定为以意外伤害为唯一原因且直接导致的死亡,并明确排除疾病、特殊体质等原因,这样一类条款是否具有合理性、是否应得到法院的承认。正如有的法官所指出的那样,如果我们采纳了他们的观点,那么,结果将是除非被保险人在意外事故现场当场死亡,否则很难使保险人负赔付责任。因此对于这一规定,法官应该辩证地来看。保险合同是由保险人单方制定的附合合同,而被保险人是对保险知识缺乏了解的普通人,因此法院在认定因果关系时,应遵循保护被保险人合理期待的原则。

  4.分摊原则在本案中的适用

  对于以上两个案例,一方面,受害人在遭受意外事故之前就患有较为严重的疾病,另一方面,意外事故使其自身疾病加重也是不争的事实。假如受害人在意外事故前并没有严重的疾病,在发生意外事故后,可能仅仅造成皮外伤,不会导致病情的加重,甚至最后导致死亡。相反,假如受害人A没有遭遇意外事故,仅仅是自身存在的疾病也还不至于马上导致其死亡。因此,我们认为意外事故和疾病与最终的死亡都存在因果关系,意外事故是导致其疾病加重的诱因,这两个原因不能把他们分割开来,在很多时候,某种损害是由多种原因共同造成的。其中意外事故属于承保风险的情形,自身疾病属于免责事由,如果没有承保风险和除外风险中的任何一个,损失可能都不会发生,二者对于结果的出现都具有不可或缺的作用,不存在“效果”的强弱大小之分。如果采用“全有或全无”的近因原则,在承保风险和除外风险同时存在的案件中,不同的国家或地区对于相同的案件,可能会做出不一样的判决,如何处理被保险人和保险人的利益均衡就成了关键的问题,为了达到两者相对均衡的状态,完全可以认定多个原因同时作用产生了损失,实现利益在双方当事人之间的均摊。鉴于传统近因原则的局限性,同时本案的案情符合比例分摊原则的前提条件,即受害人的死亡是由承保风险和非承保风险等多种原因共同造成的,因此采用比例分摊原则是公平合理合法的。

  作者:王卫国 王子惠

  (作者单位:河北农业大学经贸学院)